SÜNNET

Rabbi A. Romi Cohn, a noted mohel, prepares an infant for circumcision at Congregation Shaare Zion in Brooklyn on Sept. 4. Cohn opposes a New York City rule requiring parental consent for a type of circumcision ritual practiced by some Orthodox Jews.

 

SÜNNET VE FAYDALARI

Sünnet, pipi başını kaplayan derinin çıkartılmasına denilir. Bu deri, dışta cilt, içte ise mukoza denilen iki tabakadan oluşur ve tıp dilinde “prepisyum” adı verilir. Sünnetin tarihi oldukça eskiye dayanır. İlk sünnetin milattan önce 15 bin yıl önce yapıldığı düşünülmektedir. Sünnete ait şekiller ise milattan önce 6000’li yıllara dayanır. Eski Mısır’lılara ait hiyerogliflerde sünnet edilen erkek çocuk şekilleri bulunmuştur. Sünnet dinimizde sünnet kabul edilmekle birlikte Müslüman toplumlarda tüm erkek çocuklarda uygulanır. Erkek çocukların sünnet edildiği tek din İslamiyet değildir. Sünnet, Yahudi dini inancında da büyük yer tutar ve farz kabul edilir. Musevilerde, erkek çocuklar doğumdan sonraki ilk 8 gün içerisinde sünnet edilir. Hristiyan toplumlarda ise sünnet genellikle isteğe bağlı yapılmaktadır. Ancak, Mısır’daki Kıpti topluluğu gibi Afrika’daki bazı Hıristiyan gruplar, ABD’deki bazı Protestan mezhepler ve Filipinler’deki Katolikler sünneti dinen gerekli olarak kabul ediyorlar. Bugün ABD’de sünnet oranının %60-80 arasında, Kanada’da bazı bölgesel farklılıklarla birlikte kabaca %25 olduğu belirtiliyor. İngilizce konuşan diğer ülkelerde ise ortalama %10’un altında olduğu sanılıyor. Ancak bu konuda kesin istatistik bilgileri mevcut değildir.

Dini ve kültürel etmenlerin yanı sıra, sünnetin bir çok sağlık faydaları vardır. Yapılan çalışmalar, sünnetin idrar yolu enfeksiyonu riskini önemli ölçüde düşürdüğünü gösteriyor (1,2). Bazı araştırmalarda, sünnet olmayan çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu görülme sıklığı sünnetli çocuklara göre 10 kat daha fazladır (3). Özellikle, yeni doğan bebeklerde yapılan sünnet, ileri dönemlerde görülebilecek idrar yolu enfeksiyonu riskini önemli ölçüde düşürür (4). Sünnetin diğer bir sağlık faydası ise penis cildi kanserlerini önlemesidir (5). Sünnetli kişilerde penis kanseri neredeyse hiç görülmez. Yapılan çalışmalar, sünnetli erkeklerde görülen penis kanserlerinin, hatalı sünnet tekniklerini takiben görülen biçimsiz yara dokusundan kaynaklandığını gösteriyor (6,7). Cinsel yolla bulaşan hastalıkların görülme sıklığı da sünnet olan kişilerde daha azdır (8). Afrika’da yapılan ve 2007 yılında Lancet dergisinde yayınlanan bazı araştırmaların sonuçlarına göre, sünnet olan kabilelerde AIDS görülme riskinin, olmayanlara göre %50 daha düşük olduğu belirtiliyor (9). Kenya’da 2 sene süren ve 1378 erkek üzerinde yapılan bir diğer çalışmada yine sünnetin AIDS hastalığına karşı koruyucu rol oynadığı gösterildi (10). Sünnet, human papillomavirus (HPV) denilen ve erkeklerde penis, kadınlarda ise rahim ağzı kanserine yol açan bir virüse karşı da koruyucu rol oynuyor (11). Sünnet olan kişilerde HPV enfeksiyonu daha az görülüyor (12,13).

Sünnet, sadece yapılan kişiye bu faydayı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda erkeğin eşini de HPV enfeksiyonundan korur. Böylece kadınlarda görülen rahim ağzı kanseri riskini de azaltır. Sonuç olarak, sünnet sadece dini ve kültürel bir unsur olmayıp, son derece faydalı bir cerrahi girişim olarak kabul edilmektedir. Bu tür çalışmaların önümüzdeki yıllarda yayınlanacak uzun süreli takip sonuçlarına göre, belki de sünnet tüm toplumlarda tıbbi zorunluluk olarak uygulanacaktır.

 

SÜNNET DERİSİ DARLIĞI (FİMOZİS) ve PİPİ İLTİHABI (BALANİT)

Sünnet derisi, tıptaki adıyla “prepisyum”un dar olmasına ve geriye doğru sıyrılamamasına “fimozis” deniliyor. Normal şartlarda sünnet derisi geriye doğru kolayca sıyrılıp pipi ucunun tam olarak görülebilmesi gerekiyor. Ancak fimozis durumunda bu deri sıyrılamıyor ve pipi ucu görünmüyor. Bu durumun yol açtığı en önemli sorunlar, çocuğun idrarını rahat yapamaması ve idrar yolu enfeksiyonu. Sünnet derisi darlığı, “balanit” denilen pipi iltihabına da yol açıyor. Sünnet derisinin altındaki salgılar, mikroplar ve ölü hücreler birleşerek “smegma” denilen peynir kırıntısı görünümünde parçacıklar oluşturuyor.

Normal koşullarda smegma, küçük parçalar halinde pipinin ucundan dışarı çıkar. Pipi ucunda smegma birikimini önlemek amacıyla zaman zaman sünnet derisinin geriye sıyrılarak pipi ucunun temizlenmesi gerekiyor. Sağlık açısından bu oldukça önemli. Sünnet derisinin darlığı durumunda bu salgılar pipinin ucunda birikiyor. Sünnet derisi geri sıyrılamadığı için smegma pipi ucunda birikiyor ve zamanla smegma kistleri oluşturuyor. Bu durum pipinin şişmesine, iltihaplanmasına ve hatta idrar yolu enfeksiyonuna yol açıyor. Oldukça rahatsızlık veren fimozis, çocuğun idrar yaparken zorlanmasına yol açtığı gibi pipi ucunda kızarıklık ve kanamaya da sebep oluyor.

Fimozisin en kesin tedavisi sünnet. Bazı hekimler, pipi ucunun açılması işlemini uygulasalar da, eğer uyuşturmadan yapılırsa oldukça acı veriyor. Açma işleminden sonra pipide 3-4 gün süren şişlik ve kızarıklıklar oluyor, çatlaklar oluşuyor. Genellikle bir aya kadar pipinin ucu tekrar daralıyor. Bu nedenle çocuğa bir kez müdahale yapmak, ayni sünnet etmek çok daha akılcı görünüyor. Sünnet öncesi zaten uyuşturma işlemi uygulanacağı için pipi ucu açılırken çocuk acı duymuyor.

Pipi ucunun iltihaplanmasına “balanit” deniliyor ve sünnetsiz çocuklarda görülüyor. Balanitte, pipi şişiyor, özellikle ucunda kızarıklık oluyor ve kanama görülebiliyor. Sünnet sonarsında balanit neredeyse hiç görülmüyor. Balanite yol açan başıca sebep sünnet derisinin dar olması, yani “fimozis”. Bazı küçük erkek çocuklarda görülen bu durumda, pipi ucunda biriken vücut salgıları dışarı çıkamıyor ve içeride birikiyor. Biriken salgılar mikrop üremesini kolaylaştırıyor ve pipi ucu iltihabına veya idrar yolu enfeksiyonuna yol açıyor. Yeni doğan erkek bebeklerde sıklıkla fimozis durumu görülüyor. Ancak bebeğin büyümesiyle bu durum düzelebiliyor. Eğer sünnet derisi gevşemez ve pipi ucundan sıyrılabilecek duruma gelmezse bu çocuklarda iltihaplanmalar görülüyor. Balanit sırasında sünnet derisi ve pipi ucu şişer ve kızarır. Ciddi enfeksiyonlarda pipi ucundan sarı renkte koyu kıvamlı iltihap gelir. Çocuğun idrar yapması zorlaşır, hatta hiç idrar yapamayabilir. Pipi ucundaki iltihap idrar yollarını da etkileyerek idrar yolu enfeksiyona yol açabilir. Hijyenik şartlardaki bozukluk, çocuğun sürekli pipisiyle oynaması veya bağışıklık sistemini zayıflatan durumlarda da balanit görülebiliyor.

Balanit tedavisindeki temel prensip sünnet derisinin gevşetilip pipi ucunu temizlenmesi. Bu nedenle ilk önerilen tedavi yöntemi sıcak oturma banyosu. Çocuğun günde birkaç 15-20 dakika süreyle kez sıcak suya oturtulması gerekiyor. Antibiyotikli merhemler hem enfeksiyonun tedavisine yardımcı oluyor hem de sünnet derisinin gevşemesini sağlıyor. Ciddi enfeksiyonlarda ağızdan antibiyotik kullanmak gerekiyor. Balanitin tedavisinden daha önemlisi olmasını engellemek. Bu nedenle, özellikle pipisinin ucu dar olan erkek çocukların doğduktan sonra en kısa sürede sünnet olması öneriliyor.

 

YARIM SÜNNET ( HİPOSPADİASi )

Halk arasında “yarım sünnet” olarak bilinen hipospadias, dış idrar deliğinin penisin ucuna değil de alt tarafa açılması durumuna deniliyor. Anne karnındaki cinsel gelişim evrelerindeki bozukluğa bağlı olarak dış idrar kanalı tam oluşamıyor ve pipi ucuna ilerleyemiyor.

Hipospadiasın çok farklı dereceleri var. Dış idrar kanalı gelişimini penis ucuna çok yakın yere kadar tamamlayıp burada kaldıysa buna “glanüler” hipospadias deniliyor. Bu, hipospadiasın en hafif şekli olarak tanımlanıyor. İdrar deliği penis ortalarında veya daha da alt bir seviyede açılabiliyor. Bunlara “penil hipospadias” deniliyor ve orta şiddette kabul ediliyor.

En ağır siddette olan hipospadias vakalarında dış idrar deliği, penis köküne hatta testisleri taşıyan torbaların arasına açılıyor. “Penoskrotal hipospadias” olarak adlandırılan bu tür vakalar genellikle embriyonun erken cinsel gelişimindeki önemli hormonal sorunlardan kaynaklanıyor. Bu tür hipospadiasa yol açan hastalıkların başında çift cinsiyetlilik olrak da adlandırılan “psödohermafroditizm” geliyor. Embriyonun cinsel gelişimindeki ilk üç ay içerisinde testosteron üretimi oldukça önemi. Bu dönemde yeterli testosteron bulunmazsa erkek genital organları gelişimini tamamlayamıyor.

 

SÜNNETİN İDEAL YAŞI

Sünnetin ideal yaşı oldukça tartışmalı bir konudur. Kimi psikiyatrisler 1-6 yaş arasını sünnet için sakıncalı bulurken, kimileri de 2-4 yaş aralığını önermezler. Sünnetin ideal yaşı konusunda psikiyatrislerin genel kanısı, ya 1 yaş öncesi ya da 6 yaş sonrasında yapılması olarak özetlenebilir. Bu konudaki önerilerin tamamı, yüz yılı aşkın bir süre önce Dr. Sigmund Freud’un ortaya koyduğu “kastrasyon anksiyetesi” teoremine dayanır. Bu teoriye göre, fallik dönem denilen 2-6 yaş arasında, erkek çocuğun annesine beslediği cinsel içerikli duygular ve babasına karşı duyduğu öfke çocuğun onlarla çatışmasına neden olur. Baş düşman olarak gördüğü babanın kendisine zarar vereceğini düşünür. Çünkü baba cezalandırıcıdır. Babanın kendisini cinsel organından yoksun bırakacağından korkar. Freud bu korkuya “kastrasyon anksiyetesi”, yani hadım edilme korkusu demiştir. Sonraki yıllarda, bu teorilerden yola çıkan davranışbilimci psikiyatrist ve psikologlar, bu dönem içerisinde sünnet yapmanın kastrasyon anksiyetesine sebep olabileceği tezini öne sürüp, aralığı da biraz genişletmek suretiyle, bir yaş sonrası ve 7 yaş öncesinde yapılacak sünnetin çocuğun ileriki hayatında psikolojik sorunlara yol açacağını belirtmişlerdir.

Diğer yandan, psikiyatrist ve psikologların ısrarla üzerinde durduğu fallik dönemde sünnet ve ileriki yıllarda psikolojik etkilenme bağlantısı 100 yılı aşkın süredir ortaya konulamamıştır. Mevcut çalışmaların çoğu, farklı yaş gruplarındaki çocukların sadece sünnet sürecinde yaşadıkları korkuyu karşılaştırmaktadır. Yani, 1-6 yaş aralığında sünnet edilen çocukların ileride karşılaştıkları psikolojik sorunları, 7 yaş ve sonrasında sünnet olanlarla karşılaştıran uzun süreli izlemli bir çalışma yoktur. Böyle bir çalışma yapıldığında belki de, bilincin hızla geliştiği ve çocuğun artık okula hazır olduğu 6 yaş sonrasında yapılan sünnetin psikolojik açıdan daha sakıncalı olduğu sonucuna varılabilir.

Psikiyatristlerin belirlediği yaş sınırının çelişkili diğer bir yönü daha vardır. Çocukların cinsel kimliklerini tanıyıp benimsemeleri 6 yaşına kadar tamamlanır. Altı yaşını tamamlamış bir erkek çocuğu, kendini erkek olarak kabul etmiş ve cinsel organını olduğu gibi benimsemiştir. Bu dönemden sonra cinsel organ üzerinde yapılan şekil değişmelerine karşı bu yaş grubunun çok daha duyarlıdır. Sünnet sırasında pipisinin tamamen kesileceğini zanneden, sünnet sonrası kız olacağını düşünen, nasıl idrar yapacağını soran, sünnetten 3-4 ay sonra bile “ben eski pipimi istiyorum” diyenlerin tamamı 6 yaş üzerindeki çocuklardır. Nitekim, sünnet yaşının, uzun dönem etkilerini araştıran 2012 tarihli bir makale, 7 yaş sonrası sünnet olan çocukların, 7 yaş öncesi sünnet olanlara oranla daha fazla cinsel sorunlarla karşılaştığını göstermiştir. 7 yaşından sonra sünnet olan çocuklarda ileride erken boşalma görülme oranı daha yüksek bulunmuştur. Araştırmacılar, sünnetin 7 yaş öncesi, mümkünse doğumdan sonraki ilk 3 yıl içerisinde yapılması gerekliliğini vurgulamışlardır. Sınırlı hasta sayısıyla yapılan bu çalışma öncül bir araştırma niteliğini taşımakla beraber, ileriki yıllarda yapılacak büyük karşılaştırmalı çalışmalarla ideal sünnet yaşı daha fazla aydınlatılacaktır. Ancak mevcut öncül verilere bakılırsa, önümüzdeki yıllarda psikiyatristler karar değiştirip “cinsel kimlik oturduktan sonra- yani 7 yaş sonrası- sakın sünnet yaptırmayın!” derse, hiç şaşırmamak gerekir.

Sonuç olarak, sünnetin ideal yaşı konusunda yeterli bilimsel veri yoktur. Hiç kimse sünnetin ideal yaşını net olarak bilmemektedir. Söylemlerin tamamı teori veya tezdir. Çocuğun bilinci fazla gelişmeden, soyut düşünce başlamadan ve özellikle okul arkadaşlarıyla etkileşim başlamadan sünnet olayının bitirilmesidir. Okula giden ve gitmeyen çocukların sünnet tepkileri arasında son derece büyük farklılıklar bulunmaktadır. Okulda duyduğu sünnet hikayeleri veya “balta” şakaları çocukları son derece korkutur. Şunu asla unutmamak gerekir, sünnet çocuklarda az ya da çok psikolojik bir travmaya yol açar. Bu etkilenmenin hangi yaşta ne düzeyde olduğu, veya kalıcı olup olmadığı net olarak bilinmemektedir. Tüm bu tartışmalardan uzak kalmak isteyen ve psikolojik etkilenme açısından risk almak istemeyen ailelerin tek bir seçeneği vardır: sünnet için bebeklik dönemini tercih etmek.

 

SÜNNET ÖNCESİ HAZIRLIK

Psikolojik Hazırlık

Sünnet, ailenin en değerli varlığına yapılacak önemli bir cerrahi müdahaledir. Sünnet aile ve çocukta oldukça büyük bir strese yol açabilmektedir. Özellikle çocuğun yaşı ilerledikçe bu gerilim daha da artıp ailenin üzerinde büyük bir yük haline gelebilir. Bu nedenle sünnet öncesi çocuğun ve ailenin psikolojik olarak hazırlanması oldukça önemlidir. Psikolojik hazırlama konusunda kesin belirlenmiş standartlar ve yazılı kurallar bulunmuyor. Ancak uzun yıllar içerisinde edindiğim gözlemleri, tecrübelerimi ve bu konudaki araştırmalarımın sonuçlarını sizlere aktarmak isterim.

Çocuktan önce, ebeveynlerin kendilerini sünnete psikolojik olarak hazırlamaları aslında en önemli konudur. Çocuk ailenin aynasıdır ve ebeveynlerin sünnet konusunda sergilediği tavır doğrudan çocuğu etkiler. Ebeveynlerin olaya sakin yaklaşımı çocuğa cesaret verirken, tam tersi stresli bir tutum ise çocuğu olumsuz etkiler. Kısaca, çocuğu sünnete hazırlayan kurum esas olarak ailedir. Sünnet öncesi ebeveynlerin işlemle ilgili kafalarındaki tüm kaygı ve endişeleri gidermesi önemlidir. Bu amaçla iyi bir araştırma ve konunun uzmanlarıyla ön görüşme yapabilirler. Kafalarındaki tüm sorular cevaplanmadan, sünneti ne zaman ve kime yaptıracaklarına karar vermeden, çocuğa bu konudan bahsedilmemelidir. Ebeveynler kendilerini sünnet kavramına hazır hissettiklerinde artık sıra çocuğun hazırlanmasına gelmiştir.

Çocuğun yaşı ne olursa olsun, sünnete bakış açısı ve düşünce tarzı erişkinlerden farklıdır. Çocukların hayal dünyası oldukça geniştir. Çocukların dünyaya ve sünnete bakış açıları bizimkinden oldukça farklı olduğu için kendisine anlatılanları bir erişkin gibi değerlendirmeyecektir. Sünnet konusunda arkadaşlarından duydukları veya büyüklerin şaka olarak söylediği birçok şeyi (örneğin baltayla kesilecek esprisi) çocuklar ciddiye alır ve kafalarında çok farklı bir sünnet portresi çizer. Bu nedenle, çocuklara sünneti en ince detaylarına kadar anlatmak birçok kez ters etkiye yol açar. Çocuklarda en fazla tepki yaratan ve korkuya yol açan iki kelime “kesme” ve “iğne”dir. “Doktor amca pipine küçük bir iğne yapacak ve sonra ucunu kesecek” şeklinde bir açıklama, biz erişkinlere son derece mantıklı gelse de çocukların hayal dünyasında oldukça farklı algılanır. Daha önce başka yerlerine iğne yapılmış olan bir çocuk daha bu acıyı hatırlarken şimdi en hassas yerine bunu yapılacağını öğrenince korkusu 10 kat artar. Bir de pipisinin tümden kesileceğini zanneden çocuk için sünnet tam anlamıyla korkunç bir olay haline gelir. Hele bu tür bilgiler sünnetten birkaç ay önce çocuğa verilmeye başlanınca, çocuğun kabusu olur.

Sünneti, evdeki en önemli gündem maddesi haline getirmemek ve bu konunun çocuğun yanında fazla konuşulmaması da çok önemlidir. Çocuğa yapılacak tüm açıklamaların sünnetten çok kısa bir süre önce ve kısa olarak yapılması, “kesilme”-“iğne” gibi kelimelerin kullanılmaması durumunda oluşacak stres en aza indirilecektir. Sünnet öncesi çocuğun müdahale ortamını görmesi ve işlemi yapacak hekimle tanışması kimi çocuğu rahatlatırken, bazı çocukları daha fazla korkutur. Şunu unutmamak gerekir ki her çocuğun farklı bir kişiliği vardır. Bu nedenle çocuğa verilecek bilginin miktar ve niteliği, psikolojik hazırlık stratejisi çocuğun kişiliğine uygun olarak belirlenmelidir.

 

Tıbbi Hazırlık

Sünnet işlemi lokal anestezi altında yani bölgesel uyuşturmayla yapılacaksa herhangi bir ön hazırlığa gerek yoktur. Lokal anesteziyle yapılan diş dolgusu, et beni alma gibi işlemlerin öncesinde hiç bir özel hazırlık yapılmadığı gibi, sünnet öncesinde de aç kalma veya kan tetkiki yapılması gerekli değildir. Ancak çocuğun özel bir tıbbi durumu, bilinen bir hastalığı veya ciddi ilaç allerjisi varsa bunların hekime önceden bildirilmesi gerekir. Bu tür durumlarda, ilgili dal uzmanıyla temasa geçilerek, onların önerileri doğrultusunda sünnet yapılır. Örneğin hemofili gibi kan hastalığı olan çocukların sünnetinin tam teşekküllü hastane koşullarında hematoloji uzmanlarıyla konsülte edilerek yapılması gerekir.

Sağlıklı ve bilinen önemli bir hastalığı olmayan çocuklarda lokal anesteziyle yapılacak sünnet öncesi tetkik istenmez ve çocuğun aç bırakılması gerekmez. Şunun unutulmaması gerekir ki, çocuktan kan alınması da bir girişim olup kendine has riskleri bulunur. Sünnet öncesi önerilen uygulama, sünnetten 1,5-2 saat öncesi pipi etrafına uyuşturucu krem sürülmesidir. Bu krem, iğnenin hissedilmesini azaltır ancak uyuşturucu ilacın verilmesine bağlı aşı benzeri acıların hissedilmesini engellemez.

Çocuklar sünnet sonrası rahatlıkla yürüyerek gidebilecekleri için özel bir kıyafete ihtiyaç yoktur. Yine de sünnete gelirken rahat kıyafetlerin yedekte bulundurulması  önerilir. Bazı çocuklar ön korumalı sünnet külotlarından fayda görse de plastik klips yönteminde buna pek gerek olmamakta, pipi bölgesi köpük bardakla korunabilmektedir.

 

PLASTİK KISKAÇ YÖNTEMİ

Plastik Kıskaç Yöntemi Nedir?

Plastik kıskaç yöntemi, son yıllarda yaygın olarak uygulanan ve kesilecek olan sünnet derisinin ilk önce plastik bir kıskaçla sıkıştırılıp, sonra kesilmesine dayanan bir sünnet tekniğidir. Plastik kıskaç sünnet derisini sıkıca tuttuğu için kesilirken kanama riski bulunmaz. Dokuları plastik kıskaçla sıkıştırıp sonra kesme prensibi yıllardır bebeklerin göbek kordonunu keserken de kullanılıyor. Yeni doğan bebeğin kordonu kesilirken artık dikiş kullanılmıyor, bunun yerine plastik toka benzeri bir klipsle kordon tutturup sonra kesiliyor. Sünnette kullanılan plastik kıskaç, göbek kordonuna uygulanan klipsin, pipiye uyarlanmış yuvarlak şekli olarak tanımlanabilir. Belirtmek isterim ki, uygulanan bu yöntem cerrahi prensiplere tamamen uygundur. Buradaki hedef, kesilen yara dudaklarının bir arada tutulmasıdır. Günümüzde, bu hedefe ulaşmak için, dikişe alternatif olarak kullanılan birçok materyal bulunuyor. Örneğin kafa kesiklerinde dikiş yerine steril bantlar (steril strip) kullanılıyor. Bu bantlar yardımıyla bir araya getirilen yara uçları 4-5 gün içerisinde iyileşiyor. Büyük ameliyatlarda uzun yaraları kapatmak için tel zımbalar (stapler), kısa yaralarda doku tutkalı (fibrin glue) kullanılıyor. Dikişe alternatif olarak kullanılan bu malzemelerin tek görevi yara kenarlarını uç uca getirmek ve bir süre için bu pozisyonda tutmak. Plastik kıskacın da tek görevi yara dudaklarını bir arada tutmak. Dikiş, çelik zımba, steril bant, doku yapıştırıcısı veya plastik kıskaç gibi tüm materyaller yaraları kapatmak için sadece birer araç. Amaç, vücuda zarar vermeden yara uçlarının bir araya getirilmesi. Sünnet için bu amaca en uygun materyal, daha uygunu keşfedilene kadar plastik kıskaç olarak görünüyor.

Plastik kıskaçla sünnet tekniğinin geçmişi 150 yıl öncesine dayanıyor. Yılar önce metalik klipsle sünnet derisi sıkıştırılarak kesiliyordu. 1980’li yıllarda, Hacettepe üniversitesinde üroloji asistanıyken, yenidoğan bebeklerin sünnetini, “gomko” denilen, çan şeklindeki metal sıkıştırıcıyla yapıyorduk. Şunu da belirtmek isterim ki stajyerlik yıllarımda, kaynatılarak kullanılan cam enjektörlerle kan alınıyordu. Plastik teknolojisinin gelişmesiyle birlikte birçok tıbbi malzemenin plastikten yapılan ve tek kullanımlık benzerleri üretildi. Örneğin, plastik kullan-at enjektörler ülkemizde son 20 yıldır kullanılıyor. Aynı şekilde gomko cihazının da tek kullanımlık plastik versiyonu üretildi.

Tek kullanımlık (kullan-at) plastik kıskaçlar yaklaşık 20 sene önce Avrupa ve ABD’de, 10 yılı aşkın süredir ülkemizde kullanıma girdi. Günümüzde artık metalik klips, yani gomko yerine bu tek kullanımlık plastik klipsler kullanılıyor. Bu plastik klipsler sadece bir kere kullanılabiliyor ve steril paketler halinde bulunuyor. Ülkemize ilk olarak bir Hollanda firması tarafından üretilen ve Singapur yapımı olan plastik kıskaçlar kullanıldı, ancak son yıllarda yerli üretim olan ve CE belgesine sahip plastik kıskaçlar da kullanıma sunuldu. Plastik kıskaçlar, çocuğun pipi boyuna göre 10 numaradan başlayıp 18 numaraya kadar büyüyerek gidiyor. Sünnet sırasında her çocuğa pipisine uygun numara seçiliyor. Plastik kıskaç iki kısımdan oluşuyor. İlk bölüm, şeffaf huni benzeri yaklaşık 2cm uzunluğunda, iç kısmı boş olan bir plastik parçadan oluşuyor. İkinci kısım ise beyaz, çember şeklinde ve kilit mekanizması olan bir plastikten oluşuyor.

 

SÜNNET ANESTEZİSİ

Yöntem ne olursa olsun, sünnet öncesi mutlaka uyuşturma işlemi, yani anestezi yapılması gerekir. Anestezi işlemi kabaca ikiye ayrılır: genel ve lokal (bölgesel).

Genel anestezi

Çocuğun ilaçlar yardımıyla tam olarak uyutulmasına genel anestezi denilir. Halk arasında narkoz olarak bilinen genel anestezi de kendi içinde farklı gruplara ayrılır. , Uyutucu bir gaz (genellikle sevorane) koklatılarak yapılan genel anestezi türüne “inhalasyon anestezisi” denir. Bu anestezide verilen uyutucu gaz yardımıyla bilinç bir süre için yok edilir. Böylece çocuk, işlem sırasında ağrı duymaz. “Sedo-analjezi” denilen anestezi türünde ise esas olarak damardan verilen ilaçlarla çocuk uyutulur. “Ketamin anestezisi”nde ise kalçadan yapılan ilaç belirli bir süre çocuğun tepkisiz kalmasını ve ağrı duymamasını sağlar.

Genel anestezi yöntemlerinden önce çocuk, herhangi bir ameliyata girecekmiş gibi hazırlanır. Yani sünnet öncesi rutin kan tetkikleri yapılır ve anestezi uzmanı tarafından muayene edilir. Çocuğun herhangi bir ilaca karşı alerjisi olup olmadığı, daha önce önemli bir hastalık geçirip geçirmediği sorgulanır. Sünnetten en az 6 saat önce ağızdan alınan tüm katı ve sıvı gıdalar kesilir. Altı saatlik açlığı takiben sünnet işlemi öncesinde damar yolu açılarak serum takılır. Genel anestezi sonrasında 2-3 saat ağızdan gıda verilmez. Çocuğun bilinci tam olarak yerine gelip ağızdan gıda almaya başladıktan sonra evine gönderilebilir.

Genel anestezinin çok nadir de olsa, solunum durması, kalp durması gibi hayati yan etkileri bulunduğu için, ameliyathane ortamında ve anestezi uzmanı tarafından uygulanması gerekir. Genel anestezi uygulanan ameliyathanelerde, kalp atışlarını gösteren kalp monitörü, solunum cihazı (veya ambu), oksijen tüpü ve kalp durmasında kullanılan elektro şok (kardioversiyon) cihazı bulunması gerekir.

Lokal (bölgesel) Anestezi

Lokal anestezi veya diğer adıyla bölgesel anestezide çocuk uyutulmaz. Bu anestezi yönteminde sadece pipi uyuşturulur, bilinç etkilenmez. Lokal anestezi öncesi özel bir hazırlık yoktur. Yani, sünnet öncesi çocuğun kan tetkiklerinin yapılması, 6 saat öncesinde aç kalması istenmez. Lokal anestezi tüm hekimler tarafından uygulanabilir. Anestezi uzmanı tarafından veya onun gözetiminde olması gerekmez.

Ben sünnet anestezisinde, bölgesel (lokal) anestezi türü olan “dairesel infiltrasyon yöntemi”ni tercih ediyorum. Bu yöntemde pipi köküne iki noktadan, saat 12 ve 6 hizalarından uyuşturucu madde enjeksiyonu yapıyorum. İlacı pipiye değil, etrafındaki cilt altına yapıp, pipinin etrafına dairesel şekilde yayıyorum. Bu ilaç bölgesel olarak etkili olup sadece pipiyi uyuşturuyor ve çocuğun bilincini kesinlikle etkilemiyor. Anestezi sırasında “insülin enjektörü” denilen ve çok ince uçlu iğneler kullanılıyor. İnsülin enjektörünün uç kalınlığı, bebeklere aşı yapılan iğnelerin ucuyla aynı. Uyuşturma öncesi sürülen krem veya püskürtülen uyuşturucu spreyler sayesinde çocuklar iğne sırasında acı hissetmiyor. Daha doğrusu, iğnenin yapıldığını bile çoğu çocuk fark etmiyor. Ancak, iğneyle yaklaşık 2cm derine inip sinire ulaşıldığında ilaç verilmeye başlandığında, ilacın dokuların arasında yayılmasına bağlı olarak kısa süreli, aşı benzeri bir acı hissediyor. Bu acı yaklaşık 5 saniye sürüyor. İlaç, pipinin altından ve üstünden 2 ayrı noktadan, pipiyi çepeçevre saracak şekilde yapıldığı için çocuğun hissettiği yanma hissinin toplam süresi 10-15 saniyeyi buluyor. Bu süre sonrasında ilaç derhal etkisini göstermeye başlıyor ve acı hissi kayboluyor.

Lokal anestezi sırasında ilacın yol açtığı bu çok kısa süreli yanma hissini ortadan kaldırmak için yıllar içerisinde birçok yüzeyel uyuşturucu denedim. Pipi etrafına sürülen lidokainli uyuşturucu kremler (anestol pomad, emla krem gibi) ve lidokainli spreyleri kullandım. Bu ilaçların etkisi, cilde sürüldükten 15-60 dakika sonra etkisini göstermeye başlar. Ailelere bu kremleri reçete edip nasıl kullanılacağını tarif ediyorum. Ailelere, sünnetten 2 saat önce pipi etrafına kremi sürüp gelmelerini öneriyorum. Çocuklar iğneyi kesinlikle hissetmiyorlar. Ancak derine, yani sinir etrafına ilacı vermeye başlayınca, uyuşturucu kreme rağmen tüm çocuklar acıyı az ya da çok hissederler. İlacın, yağ dokuları arasına girdiğinde verdiği bu acıyı yok etmenin yolu henüz mevcut değildir.

Lokal anestezi yapıldıktan sonra, pipinin tam olarak uyuşması için, çocuğun yaşına göre 15-20 dakika beklemek gerekiyor. Bu sürenin sonunda pipi tam olarak uyuşuyor. Sünnet işlemi sırasında çocuk hiçbir acı hissetmiyor. Küçük çocuklar, strese bağlı olarak bazen ağlıyor, ancak sünnet bitip annesinin kucağına verildiğinde ağlamaları geçiyor. Ailelere hep şunu söylerim: “Çocuğunuzun ağlamayacağını garanti edemem, ancak canının yanmayacağını garanti ederim”.
İlacın uyuşturucu etkisi sünnet sonrası en az 1,5 saat daha devam eder. İlacın etkisi bittikten, yani ortalama 2,5 saat sonra çocuk ağrı hissetmeye başlar. Hissedilen ağrının derecesi, çocuğun ağrı eşiğine göre değişir. Sünnet sonrası çoğunlukla az bir ağrı olurken nadiren fazla ağrı görülebilir. Ancak, uyuşturucunun etkisi geçmeden ağrı kesici ilaçlar başlanır.

PLASTİK KISKAÇ APARATI

Plastik klipsler, çocuğun pipi boyuna göre 10 numaradan başlayıp 18 numaraya kadar büyüyerek gidiyor.Sünnet sırasında her çocuğa uygun numara seçiliyor. Plastik klips iki kısımdan oluşuyor. İlk bölüm, şeffaf huni benzeri yaklaşık 2cm uzunluğunda, iç kısmı boş olan bir plastik parçadan oluşuyor.İkinci kısım ise beyaz, çember şeklinde ve kilit mekanizması olan bir plastikten oluşuyor. İlk kısım olan plastik huni, sünnet derisi sıyrıldıktan sonra pipinin ucuna yerleştiriliyor. İç plastik yerleştirildikten sonra, sünnet derisi bu plastiğin üzerine çekiliyor ve ikinci parça, dışarıda kalan sünnet derisinin etrafına yerleştiriliyor.

Plastik Kıskaç Yöntemiyle Sünnet Nasıl Yapılıyor?

Sünnet öncesinde pipi lokal, yani bölgesel olarak uyuşturulur ve çocuk sünnet sırasında hiç ağrı duymaz. Pipi, mikrop öldürücü (antiseptik) batikon solüsyonu ile iyice temizlenir ve tüm mikroplardan arındırılır. İlk olarak, kesilecek sünnet derisi özel bir kalemle işaretlenir. Pipinin “glans” denilen baş kısmının bittiği yer, sünnet derisinin kesileceği hizayı oluşturur. Bu hiza, dışarıdan pipiye bakıldığında rahatlıkla görülebilir. Kesilecek deri, sünnet öncesinde işaretlendiği için, bu yöntemde az ya da fazla kesme gibi bir risk bulunmaz. Çocuğun sünnet sırasında hareket etmesi sonucu değiştirmez. Zira, bu yöntemde, kritik ve geri dönüşü olmayan hareketler yoktur. Yöntemin en önemli avantajlarından biri de budur.

Pipinin ucundaki yapışıklıklar açılarak sünnet derisi sıyrılır ve içerisindeki kirler temizlenir.

Pipi ucu tamamen temizlenip mikroptan arındırıldıktan sonra plastik huni yerleştirilir.

Daha sonra sünnet derisi bu plastiğin üzerine çekilir. Böylece plastik içeride, kesilecek olan sünnet derisi ise dışarıda kalır. İç plastik, aynı zamanda pipi başını koruyarak kesim işlemi sırasında pipiye zarar gelmesini önler. Ek olarak, sünnet sonrası çocuğun rahatlıkla idrarını yapmasını sağlar.

İç plastik yerleştirildikten sonra, bu plastiğin dışında kalan sünnet derisinin etrafına ikinci plastik yerleştirilir. İkinci plastik parçanın alt ucu, önceden işaretlenmiş olan kesilecek sünnet derisi sınırına getirilir. Bu parça yerleştirildiğinde, sünnet derisi iç ve dış plastikler arasında kalır. İstenilen hizaya yerleştirildikten sonra dış plastiğin kilit mekanizması kilitlenerek klips sabitlenir. Böylece sünnet derisi iki plastik arasında sıkıştırılmış olur.

Sünnet derisinin etrafına yerleştirilen çember şeklindeki plastik klips, sünnet derisini sıkıştırırken pipiye 1 gramlık basınç dahi uygulamaz. Klipsin yaptığı tüm basıncın iç plastiğe uygulandığı için sadece sünnet derisindeki kan akımı kesilmiş olur. Yani klips pipinin kan akımını kesinlikle etkilez. Plastik klips kilitlendikten sonra bunun kendiliğinden açılması mümkün değildir. Bu aşamadan sonra klips, ancak plastik çember kesilerek çıkartılabilir. Plastik klips kilitlendikten sonra, iç ve dış plastikler arasında sıkışmış ve artık kan akımı kesilmiş olan sünnet derisi, dış plastiğin alt sınırından itibaren 15 numara cerrahi bistüriyle kesilerek çıkartılır.

Sünnet derisi plastiğin üzerinden kesildiği için, işlem sırasında pipiye zarar vermek gibi bir risk bulunmaz.

Ek olarak, kesilecek olan hat önceden çizilip bunun üzerine plastik yerleştirilip, bu hat üzerinden kesim yapıldığı için eğri kesme riski olmaz. Adeta, cetvelle çizim yapmak gibi, plastik hizasından kesim yapılır. Bu kesim şekli, çok düzgün ve simetrik bir kesim hattı oluşmasını sağlar. Böylece, son derece düzgün ve simetrik bir pipi şekli elde edilir.

Diğer vurgulamak istediğim nokta, bu yöntemde sünnet derisi, neşterle kesilerek, yani cerrahi yöntemle çıkartılır. Lazer veya elektrokoter kullanılmadığı için penis sinirlerine veya damarlarına zarar verme ihtimali yoktur. Bu nedenle ileride cinsel işlev ve sertleşme sorunları görülmez.

Sünnet işleminin ortalam süresi 5 dakika sürer. Kullanılan bistüriler, plastik klips gibi tek kullanımlıktır ve steril paketler halinde bulunur. Sünnet derisi kesilerek çıkartıldıktan sonra sünnet işlemi bitmiş olur ve çocuk kısa bir süre istirahat ettirildikten sonra her türlü kıyafetini giyip yürüyerek klinikten çıkabilir. Sünnet sonrası çocuğun derhal ayağa kaldırılması ani tansiyon düşüklüğüne sebep olabileceği için çocuğun bir süre dinlendirilmesi oldukça önemli ve unutulmaması gereken bir noktadır. Bebekler için genellikle buna gerek olmaz. Bebekler, derhal bezi bağlanarak annesinin kucağına verilebilir.
Plastik klips çocuğun yaşına göre 3-5 gün sonra çıkartılır. Plastik klips kendiliğinden veya elle çekerek çıkartılamaz. Klipsi çıkartmak için kilit mekanizmasını kesmek gerekir. Plastiğin çıkartılması işlemi 10-15 saniye sürer.

Plastik klips yöntemiyle yapılan sünnet sırasında sadece iki malzeme kullanılır. Bunlardan birisi plastik klips diğeriyse cerrahi bistüridir. Her ikisi de steril paketler içerisinde ve tek kullanımlıktır. Kısaca, vücutla temas eden tüm malzemeler steril ve tek kullanımlıktır (disposable). Bu nedenle, plastik klips yönteminde enfeksiyon riski neredeyse hiç yoktur. AIDS veya sarılık (hepatit B veya C) bulaşma riski ise kesinlikle yoktur.

 

Plastik Klipsin Çıkartılması

Plastik klips, çocuğun yaşına göre sünnetten 3-5 gün sonra çıkartılır. Klipsin çıkartılması 5-6 saniye sürer, ancak kısa süreli bir acıya yol açar. Pansumanın çıkartılması sırasında duyulan rahatsızlığa benzeyen bu acı birkaç dakika içerisinde geçer ve sonrasında ağrı olmaz. Çocukların bu işleme karşı verdikleri tepki oldukça farklıdır. Kimi çocuk sesini dahi çıkartmazken bazı çocuklar da bağırarak tepki gösterirler. Klipsin kolay çıkması için öncesinde uzun süre suya oturulmasında fayda vardır. Randevu saatinden birkaç saat önce suya girip, en az 30-60 dakika suda kalıp kabuğun yumuşaması sağlanmalıdır. Sudan çıkınca, kabuk tekrar kurumasın diye üzerine bolca krem (örn:teramisin) sürülmesi gerekir. Pipi gövdesine de uyuşturucu bir jel olan Aqua touch jel sürülebilir.

  • Klips çıktıktan sonra;
    İlk gün %0.4 (binde 4) kanama riski vardır. Kanama olursa bu genellikle klipsin çıkartılmasını takip eden ilk 12 saat içerisinde olur. Bu nedenle klipsin çıktığı gün pipinin korunmasını ve sık aralıklarla (örn:1 saat) kontrol edilmesini öneririm.
  • İlk gün çocukların hızlı hareketlerden (örn: hoplamak, zıplama) ve ıkınma gerektiren işlemlerden kaçınması gerekir.
  • İlk gün, kabuk kısmına 1-2 saat aralıklarla Sefazol dökülmesi gerekir. Bu işlemin ilk gün 3-4 kez yapılması yeterlidir.
  • İlk gün banyo yapılmamasını öneririm. Ancak, çok gerekli durumlarda pipi az suyla yıkanabilir. Yıkandıktan sonra üzerine Sefazol dökülmelidir.
  • İlk iki gün iki gün, pipiyi dış etkilerden korumak amacıyla köpük bardak kullanılmasını öneririm. Pipinin iç çamaşır veya beze sürtünmesi engellenmeli ve darbeden korunmalıdır.
  • İlk iki günden sonra çocuk günlük hayatına tam dönüş yapabilir. Yani okula gitme, banyo, havuz deniz, sokağa çıkıp oynamak gibi faaliyetler serbestir. Ancak, yaralanma riski olan top oynamak veya bisiklete binmek gibi faaliyetler için 10 gün daha beklenmesinde fayda vardır.

 

Plastik Klips – Dikişli Sünnet Karşılaştırması

Gerek dikişli gerekse plastik klips yöntemlerinde temel hedef, fazla olan sünnet derisinin çıkartılmasıdır. Her iki yöntemde de sünnet derisi cerrahi olarak, yani kesilerek çıkartılır. Dikişli sünnette, deri ilk önce kesilir, sonra da yara uçları tek tek dikilir. Klips yöntemindeyse, kesilecek deri ilk önce tutulur sonra kesilir. Her iki yöntemde de hedef aslında aynıdır, yani kesim işlemi sırasında açılan yara uçlarının bir araya getirilmesidir. Yöntemler arasındaki asıl fark, dikişli yöntemde yara uçlarını dikişlerin birarada tutması, klips yöntemindeyse plastik klipsin tutmasıdır. Klips prensibi yıllardır bebeklerin göbek kordonunu kesme işleminde de kullanılmaktadır. Plastik klips yöntemiyle sünnet, aslında bu prensibin pipiye uyarlanmasıdır. Dokuların klipsle tutturulup kesilme prensibi aşağıdaki avantajları da beraberinde getirmektedir:

  • Plastik klips yönteminin dikişli sünnette göre en önemli avantajı, komplikasyon oranlarının, yani risklerinin anlamlı ölçüde düşük olmasıdır. Dikişli sünnet sonrası en büyük risk kanamadır. Dikişli sünnet sonrasında olan kanama genellikle tekrar dikiş atılmasını gerektirir. Plastik klips yönteminde, klips takılı olduğu süre boyunca kanama beklenmez. Kısaca, klips yöntemi kanama riskini önemli ölçüde azaltır. Dikişli yöntemle sünnet edilen 5700 çocuğun risk oranlarını, plastik klips yöntemiyle sünnet edilen 7500 çocukla karşılaştıran ve “Pediatric Surgery” dergisinde 2010 yılında yayınlanan çalışmamızın sonuçlarına göre klips yönteminde kanama riski %0.4, dikişli sünnetlerdeyse bu risk %5 olarak bulunmuştur. [Kaynak: Senel FM, Demirelli M, Oztek S: Minimally invasive circumcision with a novel plastic clamp technique: a review of 7,500 cases. Pediatr Surg Int. 2010 Jul;26(7):739-4]
  • Enfeksiyon riski de plastik klips yönteminde son derece düşüktür. “Urology” dergisinde 2011 yılında yayınlanan ve plastik klips yöntemiyle sünnet edilen 2013 çocuk ve erişkinin sonuçlarını bildiren çalışmamızda, enfeksiyon oranımız %0.5 olarak bulunmuştur. Karşılaşılan enfeksiyon vakalarının hiçbirinde ağızdan antibiyotik kullanılmamış olup, tamamı bölgesel olarak uygulanan antibiyotikli kremle tedavi edilmiştir. [Kaynak: Senel FM, Demirelli M, Pekcan H: Mass circumcision with a novel plastic clamp technique.Urology. 2011 Jul;78(1):174-]
  • Plastik klips yönteminin dikişli sünnette göre diğer önemli bir avantajı, bu yöntemde dikiş atılmaması ve açıkta yara bulunmamasıdır. Kesilen yara kenarlarını plastik kıskaç bir araya getirir ve yara plastiğin altında kapalı ortamda kalır. Yaranın dışarıyla teması olmadığı, yani açıkta yara olmadığı için, sünnet sonrası pansuman gerektirmez. Dikişli sünnette, özellikle ilk 48 saat yaraya çok dikkat etmek gerekir. Uygun yara bakımı ve pansuman, dikişli sünnet sonrasında oldukça önemlidir. Plastik kıskaç yöntemindeyse sünnet sonrası hiçbir yara bakımı veya pansuman gerekmez. Her pansuman çocukta oldukça fazla stres ve acıya yol açar. Plastik klips yönteminde yara bakımına gerek olmaması en önemli avantajlardan biridir.
  • Dikişli sünnetten sonra, pipide sargı bezi vardır ve yaranın en az 48 saat suyla temas etmemesi gerekir.  Plastik klips yöntemindeyse, yara hattı plastik içerisinde olduğu için, kaka veya başka bir pislik temasında dahi enfeksiyon riski neredeyse yoktur. Bu sayede, plastik klips yöntemiyle yapılan sünnet sonrasında çocuklar aynı gün dahi rahatlıkla banyo yapabilirler.
  • Dikişli sünnet sonrasında ilk günlerde her idrardan sonra yarada yanma görülür. İdrarın yaraya değmesiyle çocuk büyük bir acı çeker ve bazen uzun süre idrarını tutar. Plastik kıskaç yöntemindeyse açıkta yara olmadığı için idrarın verdiği bir rahatsızlık olmaz. Çocuklar idrarını rahatlıkla yaparlar.
  • Dikişli sünnet en hızlı ellerde bile ortalama 20 dakika sürer. Cerrahi teknikle ve titiz yapılan sünnetlerin ortalama süresiyse 30 dakikadır. Plastik kıskaç yönteminde ise ortalama sünnet süresi yaklaşık 5 dakikadır. Çocukların yaşadıkları stres göz önünde bulundurulacak olursa, sünnet süresinin bu derece azaltılması oldukça büyük bir avantaj olarak kabul edilebilir.
  • Dikişli sünnet sırasında çocuğun hareket etmesi yanlış kesimlere yol açabilir. Bu nedenle bir çok merkezde zorunlu olarak çocuğa genel anestezi uygulanır. Plastik klips yönteminde, çocuğun hareketleri, kesim hatalarına kesinlikle yol açmaz. Klips yönteminde geri dönüşü olmayan kritik hareketler yoktur. Klipsin yerleştirilmesi sırasında çocuğun bir miktar hareket etmesi teknik açıdan tehlike yaratmaz. Sünnet derisi, klips yerleştirildikten ve kilitlendikten sonra plastiğin üzerinden kesildiği için hatalı kesim veya pipiye zarar verme durumu olmaz. Bütün bu nedenlerden ötürü, plastik klips yönteminde genel anestezi gerekmez.
  • Dikişli sünnet sırasında, idrar kanalına veya pipi ucuna zarar verme ihtimali düşük de olsa vardır. Dikişli sünnet sonrası meydana gelen hataları özellikle yaz dönemlerinde ve toplu sünnetlerden sonra sıklıkla görürüz. İdrar kanalının delinmesi, pipi ucunun kesilmesi ve idrar kanalında tıkanıklık gibi hayati hatalarla oldukça fazla sayıda karşılaşıyoruz. Bu tür hataların düzeltilmesi için çocuğun ameliyat edilmesi gerekir. Plastik klips yönteminde, kesim işlemi pipi ucuna yerleştirilen ve pipiyi koruyan plastik huni üzerinden yapıldığı için pipiye zarar verme ihtimali yoktur. Kısaca, bu yöntem kişisel hatayı neredeyse sıfırlar ve pipiye kalıcı hasar vermez.
  • Dikişli sünnet sonrası, çentik veya pürtük şeklinde kalıcı dikiş izleri olur ve bu izler yıllarca geçmez. Bazen ömür boyu kalıcı yara izleri oluşur. Plastik kıskaç yönteminde ise yara kenarları ince bir çizgi şeklinde görülür.
  • Dikişli sünnette açık yara bulunduğu için, en az 2-3 gün iç çamaşır veya pantolon giyilemez veya bez bağlanaz. Dikişli sünnet, özellikle bezli çocuklarda ciddi bakım sıkıntısı yaratır. Plastik klips yöntemiyle yapılan sünnet sonrasındaysa çocuklar günlük kıyafetlerini giyebilir, bezli bebeklerde bez rahatlıkla bağlanabilir. Bu nedenle plastik klips yöntemi, bakım kolaylığı getirirken çocuğun hayat kalitesini de arttırır.
  • Dikişli sünnette, her çocukta aynı cerrahi malzemeler kullanıldığı için, her sünnet sonrasında otoklav aletinde sterilize edilmesi gerekir. Bu sterilizasyon zincirinde aksama olduğu durumda, ciddi yara enfeksiyonları görülür. Ayrıca, bir çocuktan diğerine, hepatit ve AİDS gibi hastalıklar bulaşabilir. Plastik klips yönteminde ise sadece iki malzeme kullanılır: plastik klips ve bistüri (neşter). Bunların her ikisi de steril, yani mikroptan arındırılmış paketler içerisinde gelir ve sadece bir çocukta kullanılır. Yani, bir malzeme başka bir çocukta kullanılamaz. Bu nedenle, plastik klips yönteminde hepatit veya AİDS bulaşma riski yoktur.
  • Dikişli sünnette kesim ve dikme aşamalarında çocuğun kesinlikle hareket etmemesi gerekir. Cildin kesilmesi, dikişli sünnette ilk harekettir ve geri dönüşü yoktur. Meydana gelen sünnet hatalarının (örn. pipi ucunu kesilmesi gibi) büyük kısmı bu aşamada olur. Plastik klips yöntemindeyse çocuğun sünnet sırasında yapacağı küçük hareketler sorun yaratmaz. Cilt kesilene kadar olan süreçte geri dönüşü olmayan hareket yoktur. Yani, cilt ayarlarından emin olana kadar klipsin pozisyonunda değişiklik yapılabilir. Cilt ayarlarından kesin olarak emin olunduktan sonra kilitler kapatılarak kesim işlemi yapılır. Kısaca, dikişli sünnette olduğu gibi ani,  geri dönüşü olmayan, kritik hamleler yoktur.

 

 

SÜNNET SONRASI

Sünnet işlemi bittikten sonra önemli bir süreç başlar: “sünnet sonrası süreç”. Ailelerin en önemli sorularından birisi “sünnet sonrası ne gibi sıkıntılarla karşılaşacağız” dır. Bu süreç, plastik kıskaç yönteminde genellikle oldukça rahat geçer. Sünnet sonrası, kanama veya enfeksiyon gibi komplikasyonlar neredeyse yok denecek kadar az görülür. Pipiye zarar veren komplikasyonlar ise hiç görülmez. Plastik kıskaç yöntemiyle yapılan sünnet sonrası ailenin karşılaştığı tek sorun, hafif-orta, nadiren de şiddetli olan ağrılardır. Bu ağrılar bir-kaç gün içerisinde kaybolur.

Üçüncü günden sonra ağrı neredeyse hiçbir çocukta görülmez. Genellikle çocuklar ilk günden sonra ağrı hissetmez ve oyun oynamaya başlar. Ancak, bisiklete binme ve spor yapma gibi faaliyetlerde pipiye darbe gelebileceği için 15 gün bunlara izin vermiyorum. Çocuklar, sünnettten bir hafta sonra okula gidebilir veya tatile çıkabilir. Evde oynama, sokakta dolaşmak, ders çalışmak ve yüzmek gibi faaliyetlere sünnet sonrası birinci günden itibaren izin veriyorum. Kısaca, pipiye darbe almamak koşuluyla çocuk ne isterse yapabiliyor.

Yara iyileşmesinin en hızlı dönemi olan ilk 3-4 gün, plastik içerisinde geçirildiği için, yarayla ilgili, kanama ve iltihap gibi sorunlarla karşılaşılmaz. Sünnete bağlı yarada oluşan kabukların dökülmesi ve şişliklerin inmesi 3-4 hafta sürecek olan bir süreçtir. Kozmetik yara iyileşmesi dediğimiz bu süreç çocuğa hiç bir rahatsızlık vermez. Bu süreç içerisinde çocuklar günlük faaliyetlerini yapabilir, okula veya spora gidebilirle. Sünnet sonrası, pipinin baş kısmı ilk defa dış ortamla temas ettiği için, ilk haftalarda iç çamaşır giyerken hafif bir gıdıklanma veya irkilme hissi olabiliyor. Bu his, yaraya bağlı acıma değil, pipinin dış ortamı yadırgamasına bağlıdır. Pipi ucu, iç çamaşırın sürtünmesine genellikle 1-2 hafta içerisinde alışır ve bu his ortadan kaybolur.

Sünnet sonrası elde edilen pipi şekli, çocuğun yaşına, bünyesine ve pipisinin anatomisine göre değişiklik gösterse de, son derece muntazam olur. Plastik kıskaç yöntemiyle yapılan sünnet sonrasında elde edilen kozmetik sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür. Ancak, bu sonucu görmek için en az 4 hafta sabretmek gerektiğini tekrar belirtmek isterim.

 

Sünnet Sonrası Ağrı

Plastik klips ve benzeri yönteminde ağrı diğer yöntemlere göre daha az görülür (1,2). Plastik klips ve dikişli yöntemle sünnet edilen çocuklar üzerinde yaptığım en son karşılaştırmalı araştırmada, klips yöntemiyle yapılan sünnetlerden sonra çocukların daha az ağrı duyduklarını tespit ettim. Bu araştırmamın sonuçları, 5-9 Ekim 2012 tarihleri arasında Avrupa Pediatri Akademileri’nin (European Academy of Paediatric Societies) İstanbul’da düzenlediği kongrede sunuldu ve “Archives of Disease in Childhood” dergisinin Kasım 2012 sayısında yayınlandı(3). Plastik klips tekniğinde ağrının daha az görülme sebepleri, bu yöntemde açıkta yara bulunmaması, pansuman veya iç çamaşırın yaraya sürtünmemesidir. Ek olarak, dikişli sünnette her idrar yapmada, yaraya idrar değmesine bağlı görülen acıma bu yöntemde görülmez.

Plastik klipsle yapılan sünnet sonrasında görülen ağrı diğer yöntemlere göre daha az olsa da, aileler bu yöntemden bir mucize beklememelidirler, zira bu yöntemle yapılan sünnet sonrasında da az veya çok ağrı olacaktır. Çocukların bünyesine göre, %80’inde hafif-orta şiddette, %15’inde çok hafif ağrı olurken %5’inde ise şiddetli ağrı görülür. Çocuğun psikolojik durumu, iç dünyasında yaşadığı endişe ve ağrı eşiği bir bütün olarak sünnet sürecini belirler. Sünnet sonrası yerinde durmayan, bisiklet tepesinden inmeyen, sokağa çıkan, sinemaya giden çocuklar olduğu gibi, nadir de olsa, bir hafta yataktan çıkmayan, anne-babayı 3 gün 3 gece uyutmayan çocuklar da vardır. Ağrılı sürecin abartılı olması, pipide fiziksel bir sorun olduğu veya klipsin çocuğa zarar verdiği anlamına kesinlikle gelmez. Çocukların, kendisine sünnet yaptırarak canının acımasına izin verdiğini düşündüğü ailesine öfke duyması, onlara naz yapması veya onlardan intikam almak istemesi, ve bu nedenle de ağrıyı bir silah olarak kullanmaları nadir görülen bir durum değildir.  Bu tür durumlarda ağrı kesicilerin uygun şekilde verilmesinin yanısıra çocuğun psikolojik olarak rahatlatılması gerekir. Ailenin, çocuğa karşı sağlam bir duruş sergilemesi, onunla birlikte ağlamak yerine ona moral vermesi son derece önemlidir.

Bölgesel uyuşturmanın etkisi geçtikten sonra, yani sünnetten ortalama 2,5 saat sonra ağrı başlar. Bu ağrıyı en aza indirmek için sünnetten 1-1,5 saat sonra ağrı kesici ilaca başlamak gerekir. Ağızdan alınan ilaçlar ortalama 1 saat sonra etkisini göstermeye başlar. Böylece bölgesel uyuşturucunun etkisi geçmeye başlarken ağızdan alınan ağrı kesici etkisini göstermeye başlar. Bu da, uyuşma durumundan hissetme durumuna yumuşak bir geçiş olmasını sağlar.

Sünnet sonrası ağrı, cerrahi bir girişime bağlı olduğu için uygun ilaç seçimi de oldukça önemlidir. İlk basamak olarak non-steroidal antienflamatuvar ilaçları (ibuprofen gibi) tavsiye ediyorum. Bu ilaca ek olarak dönüşümlü kullanılmak üzere parasetamol (kalpol gibi) kullanılması gerekir. Ağrının çok hafif olduğu %10’luk grupta sadece parasetamol yeterli olur. Sünnet yaptığım çocukların %85’inde hafif-orta şiddette ağrı olur ve bu çocuklarda ibuprofen/paracetamol kullanılması gerekir. Nadiren bazı çocuklar (%3-5) aşırı abartılı ağrı hissedebilirler. Bu çocuklarda biraz önce bahsettiğim 2 ilaca ek olarak metamizol (novalgin) kullanmak gerekir. Her üç ilacın da şurup şekli olduğu için çocuklarda kolaylıkla kullanılabilir.

İlaç aralıklarının, kendi içinde 4-6 saat, birbirlerinin arasında ise en az 1 saat olması gerekiyor. Örneğin, parasetamol verildikten sonra ikinci parasetamol dozu en erken 4 saat sonra verilebilir. Ancak ağrı bu ilaçla kesilmediyse 1saat sonra farklı bir grup ilaç, örneğin ibuprofen verilebilir. Her 3 ilaca rağmen hala ağrısının olduğunu söyleyen çocuklar sünnetlerimin binde 5’ini oluşturuyorlar. Bu çocukların, ağrı eşiği çok düşük olduğu için mi yoksa sünnet stresine, korkuya bağlı olarak mı bu reaksiyonu verdiğini tam olarak bilinmiyor. Ancak bu tür durumlarda, pipi etrafına uyuşturucu krem (emla gibi) sürülmesini, sakinleştirici etkisi olan antihistaminik ilaç verilmesini (örn: Atarax) ve ılık bir duş almaları öneriliyor. İlaç konusunda en doğru yönlendirmeyi doktorunuzun yapacağını unutmayınız.

Ağrı, derecesi ve çocuğun yaşı ne olursa olsun genellikle 2-3 gün içerisinde azalarak kaybolur. Dördüncü günden sonra ağrı neredeyse hiçbir çocukta görülmez. Plastik kıskaç yönteminde sünnet sonrası ailelerin karşısına çıkan tek sorun ağrı olduğu için, bilinçli ve uygun bir ilaç strajesinin uygulanması son derece önemlidir. İlaç kullanımında, konu-komşu veya sünnetçi tavsiyesine değil doktor reçetesine güvenmenin en doğru yol olduğunu unutmayınız.

 

 

YARANIN İYİLEŞMESİ

Plastik klips yönteminde, yara iyileşmesi dikişli yönteme göre çeşitli farklılıklar gösterir. Bu yöntemde dikiş atılmaz ve plastik klips, kesilen sünnet derisini uç uca tutarak kaynamasını sağlar. Açıkta yara bulunmadığı için enfeksiyon neredeyse yok denecek kadar azdır. Yara, ilk 3-4 gününü plastik kıskaç içerisinde geçirir. Yaranın en önemli iyileşme safhası olan bu günlerden sonra yara kaynamış oluyor ve kıskaç çıkartılır.

Plastik klips çıkartıldıktan sonra yara ilk defa dış ortamla temas eder. Pipi, iç çamaşırın sürtünmesine ve idrara alışana kadar birkaç gün hassasiyet olur. Sünnet sonrası 7. günden itibaren yarayla ilgili hassasiyet azalarak kaybolur. Bu aşamadan sonra çocuklar her türlü günlük faaliyetlerini yapabilirler.

Kozmetik anlamdaki, yani görüntüsel iyileşme safhaları 2-3 hafta daha sürer. Kolumuzu duvara sürttüğümüzde, elimiz kesildiğinde, hatta yüzümüzde sivilce çıktığında olan yara iyileşme safhaları sünnet sonrası da aynen devam eder. Vücudun yaraya karşı verdiği tepki genel olarak aynı olduğu için neredeyse tüm yara iyileşmeleri benzer aşamalardan geçer.

Plastik klips çıkartıldıktan sonra kesilen yerde, pipiyi çepeçevre saran, yüzük şeklinde ve 3-4 milimetre kalınlığında kahverengi bir kabuk oluşur. Bu kabuğun altındaki pipi derisinde hafif-orta derece şişlikler ve kızarıklıklar görülebilir. Kabuğun altında kalan ve “mukoza” denilen ince cilt, plastik çıktıktan sora serbest kalarak kabuğun üstüne çıkıp şişebilir. Dudak renginde olan bu doku, plastik çıktıktan sonra 2-3 gün şişmeye devam eder ve pipinin etrafında simit tarzında mukoza kabarıklığı görülebilir. Bu şişlikler ağrı veya sıkıntıya yol açmaz. Kabuğun dökülmesiyle birlikte mukoza şişliği inerek, pipi normal görünümünü kazanır.

Tüm şişlikler 2-3 hafta içerisinde yavaş yavaş iner. Nadiren 4-6 hafta süren şişlikler görülür. Ek olarak, dikişli sünnette kesi hattındaki düzensizlikler ve dikiş izleri yıllarca, hatta ömür boyu kalabilir. Klips yönteminde, doku iyileşmesi tam olarak tamamlandıktan sonra elde edilen kozmetik görünüm dikişli yönteme göre çok daha iyi olur. Bu yöntemde kesi hattı sadece bir çizgi şeklinde kalır. Yara kenarlarında düzensizlik, pürtükler veya dikiş izleri kalmaz. Bu fark, normal dikişle kapatılan veya estetik olarak kapatılan yaralar arasındaki farka benzetilebilir. Çocukların bünyesi ve pipi anatomisi birbirinden farklı ve kendine özgü olduğu için, elde edilecek nihai pipi şekli her çocukta farklı olacaktır. Çocuğunuzun pipisini başka çocuklarla asla kıyaslamayınız. Unutmayınız ki, çocuğunuzun pipi boyu ve şekliyle ilgili en doğru bilgiyi size verecek olan kişi, konunun uzmanı olan çocuk üroloğudur.

0 Yorum

Bir Yorum Yazın

BİZE ULAŞIN

Bizimle buradan iletişime geçebilirsiniz. Size en kısa sürede geri dönüş yapacağız.

Gönderiliyor

©2017    b e b e k l e

veya

Bilgilerinizle Giriş Yapınız

veya    

Bilgilerinizi mi unuttunuz?